乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，乳腺癌患者中約半數(shù)以上為激素受體（HR）陽(yáng)性，內(nèi)分泌治療是一種可以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的靶向作用于雌激素的手段。內(nèi)分泌治療貫穿著乳腺癌患者從早期的新輔助治療到術(shù)后輔助及復(fù)發(fā)挽救的全部臨床過(guò)程中。在越來(lái)越強(qiáng)調(diào)全程管理和全身治療的今天，如何用好內(nèi)分泌治療這個(gè)手段，對(duì)乳腺癌患者來(lái)說(shuō)尤為重要。
本文試圖結(jié)合近兩年的乳腺癌指南和新近發(fā)表的大型臨床試驗(yàn)，一文總結(jié)乳腺癌的內(nèi)分泌治療。
1. 針對(duì)乳腺癌患者，心中要有個(gè)「二、三、四」 具體說(shuō)來(lái)就是： 兩個(gè)階段——「絕經(jīng)前、絕經(jīng)后」； 三個(gè)目的——「術(shù)前新輔助、術(shù)后輔助、復(fù)發(fā)解救」； 四類(lèi)（代表）藥物 ----「三苯氧胺（TAM） 、芳香化酶抑制劑（AI）、氟維司群（Ful）、戈舍瑞林（GnHa）」。
2. 內(nèi)分泌治療的出發(fā)點(diǎn)和基石：正確判斷月經(jīng)狀態(tài) 一切關(guān)于內(nèi)分泌的治療都是從判斷月經(jīng)狀態(tài)開(kāi)始。 無(wú)論是從 2008 年直到 2016 年的 NCCN 乳腺指南，還是中國(guó)版的乳腺癌診治指南和規(guī)范，關(guān)于絕經(jīng)的定義和判斷標(biāo)準(zhǔn)始終如一： （1）雙側(cè)卵巢切除術(shù)后； （2）年齡 60 歲以上； （3）年齡 60 歲以下，沒(méi)有接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治療，自然停經(jīng) 12 個(gè)月以上，且血 E2、FSH 達(dá)到絕經(jīng)后水平； （4）年齡 60 歲以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治療，血 E2、FSH 達(dá)到絕經(jīng)后水平； （5）正在接受 LH- RH 類(lèi)似物或激動(dòng)劑治療的患者無(wú)法判定是否絕經(jīng)； （6）正在接受輔助化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)。 （7）對(duì)于化療引起停經(jīng)的婦女，如果考慮以芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療，則需要進(jìn)行卵巢切除或連續(xù)多次監(jiān)測(cè) FSH 和 / 或雌二醇水平以確保患者處于絕經(jīng)后狀態(tài)。 有了上述明確的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于月經(jīng)狀態(tài)——絕經(jīng)前、絕經(jīng)后的判斷自然不會(huì)糊涂了。
3. 針對(duì)不同的治療目的：采取相應(yīng)的內(nèi)分泌治療策略 早期乳腺癌力爭(zhēng)治愈。采取以手術(shù)為主，在根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，輔以放化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等各種手段的綜合治療策略以盡量減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng) DFS。 那么，如何判定術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素呢？請(qǐng)看表 1 表 1 乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分組 a: 組織學(xué)分級(jí) / 核分級(jí)；b: 瘤周脈管侵犯存在爭(zhēng)議 c: 它只影響淋巴結(jié)陰性的患者的危險(xiǎn)度分級(jí)，但并不影響淋巴結(jié)陽(yáng)性者的分級(jí)；c:HER-2 的測(cè)定必須采用有嚴(yán)格質(zhì)量把關(guān)的免疫組織化學(xué)或 FISH 法、CISH 法 從表 1 可以看出：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就越高，輔助治療的手段就應(yīng)該越全面。 研究表明，對(duì)于激素受體陽(yáng)性乳腺癌，內(nèi)分泌治療可以減少?gòu)?fù)發(fā)。1998 年， EBCTCG 研究顯示，TAM 降低 47% 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和 26% 的死亡風(fēng)險(xiǎn)，使生存率的改善至少可達(dá) 10 年，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后患者獲益相似。新的臨床研究對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)方案又提出了挑戰(zhàn)。 ATLAS 及 ATTOM 研究對(duì)比了 TAM 給藥 5 年和 10 年的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的治療將在治療 10 年后顯示出生存的改善，乳腺癌特異死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了 25%，總死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了 16%，TAM 的不良反應(yīng)并無(wú)明顯增加。 因此，新的乳腺癌指南認(rèn)為，特定人群，TAM 可以延長(zhǎng)到十年。而基于一些新的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù) (如 TEXT 和 SOFT 研究) 在 NEJM 上的發(fā)表，卵巢功能抑制 (ovarian function suppression，OFS) 已經(jīng)寫(xiě)入 2016 版《中國(guó)早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》。這樣，針對(duì)乳腺癌術(shù)后輔助的內(nèi)分泌治療可以參考以下進(jìn)行; 絕經(jīng)前患者的三種選擇： （1）TAM 5 至 10 年； （2）TAM+OFS 5 年； （3）OFS+AI 5 年 絕經(jīng)后患者的選擇為: （1）首選 AI 5 年, （2）可以 5 年 TAM 后換用 5 年 AI 或者延長(zhǎng) TAM 至 10 年。
4. 合理的內(nèi)分泌挽救治療：細(xì)水長(zhǎng)流，使患者帶病延年 無(wú)論醫(yī)者患者如何努力、科技怎樣進(jìn)步，乳腺癌的復(fù)發(fā)似乎不可避免。一旦復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，盡可能的延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量是治療的目標(biāo)。內(nèi)分泌治療在各個(gè)方面都滿足了這個(gè)要求。 指南強(qiáng)調(diào)：對(duì)于激素受體陽(yáng)性、無(wú)病間期較長(zhǎng)、腫瘤進(jìn)展緩慢、無(wú)癥狀或輕微癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌患者應(yīng)首選內(nèi)分泌治療，而非化療。具體的選擇方式可以參考表 2 進(jìn)行： 表 2. 絕經(jīng)后 HR（＋）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的內(nèi)分泌治療 既往 改用 他莫昔芬輔助治療 芳香化酶抑制劑或者 氟維司群 芳香化酶抑制劑 氟維司群或者孕激素 (醋酸甲地孕酮/甲羥孕酮) 未用抗雌激素治療或輔助治療失敗超過(guò) 1 年以上 AI 或者他莫昔芬或托瑞米芬或者氟維司群 絕經(jīng)前 HR（＋）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的內(nèi)分泌治療先采取卵巢功能抑制治療，后遵循上表絕經(jīng)后的內(nèi)分泌治療指南。 總之，無(wú)論是從國(guó)內(nèi)外的臨床指南，還是目前的臨床實(shí)踐，都特別強(qiáng)調(diào)和重視內(nèi)分泌治療的在乳腺癌中作用和地位。作為一個(gè)臨床醫(yī)生，全面的掌握內(nèi)分泌治療的知識(shí)和進(jìn)展，才能讓患者充分接受到高效、低毒、方便、價(jià)廉的內(nèi)分泌治療藥物從而獲益。
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